在临床治疗中，碳酸氢钠注射液是纠正酸中毒的常用药物。不过就像每把手术刀都有两面性，正确使用它需要把握严格的适应症和禁忌症。今天我们就来谈谈这个看似普通却暗藏风险的药物，帮助临床工作者避开用药雷区。
首先要注意的是代谢性碱中毒患者绝对禁用。当患者血液pH值已经升高时，继续输注碳酸氢钠就像给即将溢出的水池注水。去年某三甲医院就出现过这样的案例：急诊科收治的反复呕吐患者，值班医生未及时检测血气分析就使用该药，结果导致严重低钾血症合并抽搐。这种情况完全可以通过快速血气检测避免。 另一个常见误区是忽视低钙血症风险。碳酸氢钠会与血液中的钙离子结合，这对本身就存在低钙血症的患者非常危险。特别是慢性肾病患者，他们的血钙水平往往处于临界值。记得三年前有个透析患者因酸中毒接受治疗，用药后突发喉痉挛，追溯原因就是用药前未补充钙剂。 对于重度肺水肿患者也要格外谨慎。这类患者体内二氧化碳排出受阻，使用碳酸氢钠后可能产生更多碳酸，反而加重呼吸性酸中毒。就像去年冬天收治的COPD急性加重期患者，在机械通气情况下使用该药，反而导致二氧化碳分压急剧升高，差点酿成医疗事故。在给药速度把控上，很多年轻医生容易犯急进错误。特别是5%浓度的碳酸氢钠注射液，快速输注可能引发致命性低钾血症。记得有个22岁的糖尿病酮症酸中毒患者，护士未按医嘱调节输液泵速度，导致血钾短时间内从3.8mmol/L骤降到2.1mmol/L，幸亏及时发现才避免心脏骤停。
这些情况也需要特别注意：严重心力衰竭患者输液要控制总量，否则可能加重心脏负担；新生儿使用时必须精确计算剂量，他们的肾脏排泄能力只有成人的30%；药物配伍方面要注意不能与钙剂、去甲肾上腺素等混合，去年某医院就发生过输液管中产生结晶堵塞的案例。有经验的医生都知道，用药前必须做三件事：查看最新血气分析报告、确认电解质水平、评估肾功能状态。特别是对于老年患者，他们的代偿能力可能比年轻人差50%以上。记得有个80岁肺部感染患者，用药后出现反常性细胞内酸中毒，后来发现是忽略了患者的肌酐清除率只有30ml/min。
在急诊抢救中，我们有时会遇到家属要求"用点好药"的情况。这时候要特别注意沟通技巧，解释清楚碳酸氢钠不是万能解毒剂。比如有机磷农药中毒患者，盲目使用反而会影响阿托品疗效。去年某基层医院就因此延误抢救时机，教训十分深刻。
最后提醒大家关注药物外渗风险。高渗性的碳酸氢钠注射液一旦渗出血管，可能造成组织坏死。特别是需要长期输液的患者，建议选择中心静脉通路。去年某肿瘤患者因外周静脉输注导致前臂皮肤溃烂，这个本可以避免的并发症值得引以为戒。
